面部属于人体特殊部位,暴露在外,极易受伤,故在急诊外科常见面部外伤,但一般在急诊外科处理时由于很少配备整形美容外科器械或者设施,或者由于处理理念不同,往往在愈合后遗留明显的瘢痕或者面部器官的畸形,严重影响患者的容貌和心理。我科自2000年至2009年底,应用整形外科技术和原则对430例面部外伤患者予以急诊修复,取得满意效果,现报道如下。 
中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-2795206.htm
　　 
　　1临床资料 
　　本组430例患者,男性297例,女性133例;年龄2～82岁。损伤原因:挫裂伤、撕脱伤204例,切割伤、砍刺伤162例,动物抓咬伤、擦伤等64例。其中因车祸、机械致伤的占一半左右,为227例,同时合并有颅脑损伤、骨折、气胸等复合伤,但整形修复时均无生命危险,生命体征平稳。本组面部外伤患者都在伤后12h内得到整形修复。 
　　 
　　2治疗方法 
　　2.1 伤情判断:①全面检查患者伤情,排除危及生命的器官损伤,如存在其它器官伤害,则根据病情轻重缓急,优先治疗危重创伤,待病情稳定后再进行面部外伤的处理;②依据整形美容处理原则,兼顾组织器官的功能和美观,对面部伤情如部位、形态、范围以及是否有组织缺损等进行综合分析,灵活设计最简单效果最好的修复方案,通过原位缝合、局部皮瓣转移、游离皮片移植等手段,首先满足功能要求,同时兼顾术后美观,尽可能将创伤造成移位的组织恢复至原位。 
　　2.2 麻醉:一般采用局部浸润麻醉;对于幼儿可以采用基础麻醉或辅以局部麻醉;而对于存在严重创伤者或者整形修复时间较长、创伤修复部位较多者可以采用全麻。 
　　2.3 整形修复 
　　2.3.1 清创:麻醉后“彻底”清创。以碘伏、生理盐水充分冲洗伤处,仔细探查并清除伤口及创面内的异物和污秽,清除失活组织,注意保护重要的神经、血管以及创周正常的皮肤软组织,杜绝加重组织创伤的操作。同时注意止血,避免术后血肿影响愈合。 
　　2.3.2 面部单纯皮肤创伤的处理:按整形外科无创要求,在清除坏死组织的同时,尽最大可能保护和利用健全组织,消灭死腔,修复创面。对于没有组织缺损的表浅伤口,可以在清创后直接以6-0单丝尼龙线无张力缝合皮肤;而较深的伤口,首先应查看深部组织如神经、血管、腮腺等有无损伤,如有损伤,则予以吻合修复、结扎止血后,然后再以5-0可吸收缝线逐层缝合肌层、皮下组织,皮肤仍以6-0尼龙线无张力缝合。如果伤口深、渗血多者,应放置引流条并加压包扎为宜。 
　　2.3.3 创伤涉及面部五官的处理:对于眼周创伤,由于局部皮肤菲薄,解剖层次精细复杂,愈合后容易出现睑外翻等,因此在修复时应该仔细分辨各组织层次和关系,严格对位良好,及时修复好断裂的韧带、肌肉组织,眼眶周围骨折移位的要作相应X线或CT扫描检查,请相关专科会诊,复位并固定。对于鼻部创伤的修复应注意两点,一是排除或及时处理鼻骨骨折,维持鼻部整体外部形态,尤其是鼻尖、鼻翼和鼻小柱;二是尽量保留受伤但尚有活力的鼻部软组织。对于唇部损伤,由于组织疏松,常见口唇撕裂涉及面颊、牙槽甚至鼻腔基底,且肿胀明显,组织关系不易辨认,因此修复时应首先找寻重要解剖标志,如唇红缘、人中嵴或者唇珠等,对位缝合后再进一步处理其它组织。耳廓损伤后,由于耳廓的特殊形态,即使大部分离断也首选原位缝合,在缝合时要求按皮肤-软骨-皮肤的次序无创修复。对于伤口处的皮肤和软骨等组织,可予以适量剪除刷新,如能存活,则不会影响愈合后的外耳形态。 
　　2.3.4 面部组织缺损的处理:在充分考虑器官形态、面部轮廓、皮肤色泽纹理等因素的基础上,采取局部皮瓣转移、游离皮片移植、复合组织游离移植等方法修复封闭创面,对于缺损范围大、急症修复困难者,可根据具体情况,采用分期修复整形治疗。 
　　2.3.5 术后处理:术后加压包扎1～3天,然后改为简单包扎或暴露,使用抗菌素3～5天。术后1周拆线。拆线后尽早抗瘢痕治疗。 
　　 
　　3结果 
　　本组430例患者术后伤口均Ⅰ期愈合。310例患者术后随诊3个月～1年,其中有5例存在轻度眼睑外翻,4例存在鼻翼部分缺损,25例术后瘢痕比较明显。后进行简单的Ⅱ期整形修复,达到满意效果。 
　　 
　　4典型病例 
　　4.1 病例1:某男,57岁,因车祸致面部外伤20min入院,入院时右侧眶周不规则伤口深达骨质,范围约10cm×5cm,挫伤严重;右口角至右面颊伤口12cm,右上唇沿齿龈线全层撕脱,人中处伤口至左鼻基底、鼻翼、鼻背撕裂,其余小伤口5处。头颅及胸腹部CT显示:鼻骨骨折,两下肺挫伤。入院诊断:①面部多发皮肤撕脱伤挫裂伤;②两下肺挫伤;③鼻骨骨折。行气管切开,全身麻醉下,彻底清除坏死组织、玻璃煤屑和油污,充分止血;尽可能多保留有活力的组织,仔细对合组织关系,以5-0可吸收线缝合肌层、皮下,以6-0尼龙线缝合口腔、鼻腔粘膜以及皮肤组织。术毕放置皮片引流2根,橡皮管支撑左侧鼻孔,加压包扎2天。20天后愈合出院。3月后随访,面部各器官未见明显畸形,功能正常,瘢痕不明显(图1)。 
　　4.2 病例2:某男,30岁,因车祸致耳廓外伤半小时入院,入院时左耳廓基本离断,仅耳垂部与面部相连,耳廓皮肤挫裂严重,伤口不规则,耳软骨外露、碎裂、污秽。入院诊断:左耳廓不全离断伤挫裂伤。在耳周神经阻滞麻醉下,以碘伏、生理盐水以及庆大霉素溶液反复冲洗伤口,仔细清除污秽、异物,剪除离断创缘失活皮肤及被污染耳软骨以刷新创面,充分止血,用6-0单丝尼龙线将耳轮对合后缝合固定,然后按皮肤-软骨-皮肤的次序逐层缝合离断之耳廓。使耳廓原位对合,并以小湿纱布填塞后加压包扎,拆线后耳廓形态良好,瘢痕不明显,患者满意(图2)。 
　　 
　　5讨论 
　　5.1 随着社会工业化程度的提高,各类创伤越来越多,其中面部创伤也愈加常见,由于患者对于面部形态、美观以及功能等方面都有特殊的理解和更高的要求。因此对于面部创伤的早期修复,如果能遵循美学原则,应用整形美容修复技术,可以使患者创伤的形态结构和功能得以最大限度的恢复,或者可以给后续治疗带来方便。 
　　5.2 适度清创:在确保患者生命安全的前提下进行适度清创。要求仔细检查伤口,在排除合并严重其它脏器损伤未脱离危险后,予以清除伤口异物、污物;细致去除失活组织,但不过度剪除或钳夹有活力组织,避免加重或造成新的损伤;充分止血,避免局部出现血肿而影响愈合;“爱惜组织,不留隐患”这一观念始终贯穿于整个清创过程。 
　　5.3 修复要求:面部外伤的急诊整形修复,力求做到:①创面原则上在8～12h内修复,由于面部血运丰富,组织抗感染能力强,因此只要不超过24h,没有感染迹象,对所有伤口(动物咬伤例外)都可以在适度清创后进行修复[1];②使组织器官尽量恢复原位,避免五官发生移位影响容貌。如有缺损,修复时优先满足重要器官对组织量的需求;③器械精巧细小,刀剪缝针锐利;④按整形美容外科缝合原则皮肤对合整齐、不留死腔、无张力缝合伤口[2];⑤缝合组织时优先缝合解剖学标志点,或者是伤口明显形成“互补”关系处,这样有利于在组织损伤严重的情况下,恢复组织关系,减少畸形发生。 
　　5.4 修复特点:面部组织器官结构复杂精细,血运丰富,伤后易损伤神经血管及五官形态,组织肿胀明显,移位、缺损甚至毁容非常常见,因此急诊修复面部外伤,有其特殊性:①由于面部器官结构精细复杂,伤口修整时切忌“大刀阔斧”,而应该耐心、细心,一般去除失活组织至创面有渗血即可,修整时使得创口呈“内大外小”,可有效减轻术后因弹力纤维牵拉作用引起的瘢痕变宽;②对于面部由于外伤所形成的零星“皮片”、“皮瓣”,也应该区别对待,而不能一律剪除;如果是污染不严重的皮片,可按照游离皮片移植的方法,经修整处理后原位回植;由于面部血运丰富,由于外伤所形成的小皮瓣原则上都原位缝合,一般均能成活;③在面部创伤处理时,应注重器官周围肌肉、韧带的修复,如口周、眼周轮匝肌、眼睑内外眦韧带等,利于术后维持器官良好形态;④如果五官及其周围存在组织缺损,则首先考虑通过局部皮瓣转移来进行修复,如鼻唇沟、耳颞部、下颌部、耳后等部位都可设计局部皮瓣;⑤如果存在较大范围的缺损,则需要通过游离皮片移植来修复创面,皮片的供区应考虑“就近”原则,优先选择耳后、上臂内侧等部位,然后再考虑选择大腿、腹部等部位,原则上都切取全厚皮片,使得修复后的创面皮肤色泽、质地与面部皮肤接近;⑥在修复面部创伤时,应尽量考虑器官形态、皮肤纹理及面部轮廓线等,在情况许可的前提下,可通过改变伤口的走向来避免术后明显瘢痕,常见的有额部的垂直伤口、面中部的横形伤口等,必要时作多“Z”成形后缝合伤口;皮片移植时,避免出现圆弧行切口缝合[3]。 
　　5.5 术后处理:由于面部组织相对疏松、血运丰富,故常见术后面部肿胀明显、伤口渗血等,一般需要加压包扎1～3天,皮片游离移植或者行皮瓣转移的按整形外科要求包扎固定。 
　　5.6 后期处理:面部创伤的急诊整形修复并不能满足患者或者伤情的所有要求,但可以避免由于早期粗糙的不当处理造成的再次损伤,从而加重了组织器官的畸形、增加了后期整复的难度甚至导致无法挽回的伤害[4];对于动物抓咬伤一般不作即时缝合,对于合并严重其它脏器损伤未脱离危险的,也应简单处理后待日后修复。 
　　总之,如整形外科技术在面部外伤急诊处理中运用得当,不仅可以最大限度地减轻外伤带来的面部组织器官畸形,恢复患者容貌,提高患者自信心,而且还大大降低了后期二次美容整形治疗的需要,减轻了患者的经济负担和心理压力。因此,应用整形外科技术,可以使面部外伤急诊修复达到容貌与功能并重的目的,满足患者需求,值得在临床上推广。 
　　 
　　[参考文献] 
　　[1]王志强,丁德生,刘洋,等.面部软组织损伤的整形美容修复[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(4):257-260. 
　　[2]谢晓明,程新德,赵天兰,等,整形美容外科技术在急诊面部外伤中的应用[J].中国美容医学,2006,15(10):1124-1125. 
　　[3]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:86-117. 
　　[4]Smartt JM Jr,Low DW,Bartlett SP.The pediatric mandible:Ⅱ management of tradmatic injury or fracture[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(2):28e-41e. 
　　 
　　[收稿日期]2009-11-20 [修回日期]2010-02-06 
　　编辑/张惠娟